病例介绍
患者，罗某，女，52岁。
初诊：（.12.4）主诉：左腿内侧紫癜2周。患者2周前无明显诱因下出现紫癜，于医院就诊，查总补体升高，IgG升高，IgM降低，血常规、风湿抗体谱、凝血功能未见异常。刻下：疲乏无力，精神差，面*而暗有褐斑，无腰膝酸软。皮肤干燥，尺肤热，手心热，时有潮热汗出，心烦。晨起左手四指远端关节酸胀、僵硬，无麻木。纳食可，无腹胀，大便不干日1行，小便*。脉浮弦细滑，舌胖齿痕，色暗，苔白腻。
辨证：气血失调，营卫不和；
治法：调和气血，疏调营卫；
处方：柴胡桂枝汤加减：
柴胡15*芩15法半夏12*参15
生姜10大枣10生甘草10桂枝15
茯苓30丹皮15赤白芍15桃仁10
炒栀子10淡豆豉10
14剂，日一剂，水冲服，早晚温服。
二诊：（.12.18）紫癜减轻，手足晨僵减轻，伴颈部皮肤过敏，色红伴痒疼，左目红赤，纳可，无腹胀，无腰酸，大便成形日1行，睡眠早醒。疲乏无力精神差，面*褐斑，善太息，眼睑轻度浮肿，无汗出。脉浮细紧，舌胖齿痕，色淡红，苔薄*腻。
辨证：湿热蕴肤；
治法：宣肺开表，清热利湿；
处方：麻*连翘赤小豆汤加减
生麻*10连翘30赤小豆30桑白皮15
杏仁10生姜10大枣10生甘草10
苦参10蛇床子15
14剂，日一剂，水冲服，早晚温服。
三诊：（.1.8）紫癜消失。现瘙痒减轻，皮肤过敏发红，咽痒，偶有咳嗽阵作，伴流涕，无手足冷，无腰酸，纳可，大便成形日1行，眠早醒。疲乏无力，精神好转，善太息，眼睑水肿，手心干热，尺肤润。脉细滑，舌胖齿痕，色红，苔*腻。
辨证：湿热蕴肤；
治法：宣肺开表，清热利湿；
处方：麻*连翘赤小豆汤加减
生麻*8连翘30赤小豆30桑白皮15
杏仁12生姜10大枣10生甘草10
*芩15生地30苦参15升麻10
葛根15赤芍30
14剂，日一剂，水冲服，早晚温服。
按语
紫癜亦称紫斑，以血液溢于皮肤、粘膜之下，出现瘀点瘀斑，压之不褪色为临床特征。中医内科中常见的证型有阴虚火旺证、脾不统血证、血热妄行证。
初诊患者潮热汗出、心烦、疲乏为更年期表现之象，恰好符合小柴胡汤之往来寒热之证，手足晨僵为经脉不通之象，结合脉浮弦细，故取柴胡桂枝汤通过调和气血营卫，营卫气血调和则紫癜自消；又患者舌质暗，面色暗*伴有褐斑，取桂枝茯苓丸温通活血化瘀；再取治“心中懊憹”之栀子豉汤清透以除烦。
二诊患者紫癜以及晨僵减轻，但根据脉浮细紧，眼皮轻度浮肿推断其仍有表邪未解，再有目红赤，舌苔薄*腻，脉滑等里湿热之候，故选用麻*连翘赤小豆汤解太阳表邪同时兼清湿热。此方为荨麻疹、湿疹、银屑病等皮肤类疾患常用方剂。肺主皮毛，皮肤病之疾患多与肺密切相关，此方中麻*、连翘、赤小豆此组角药可透热散结，利湿解*，恰合湿热型皮肤病之病机，再有麻*配杏仁一宣一降即为调节肺气之对药，麻*配桑白皮宣肺同时透散肺中伏热，加之生姜大枣甘草调和营卫，共奏开表祛湿解*之功，实为一首不可多得之皮肤病良方。患者颈部皮肤瘙痒，考虑湿热蕴表，加入苦参和蛇床子取金匮之苦参汤和蛇床子散之法，祛风除湿以止痒。
三诊：患者紫癜消退，虽瘙痒减轻但仍存，故守方。患者皮肤过敏发红，舌胖色红苔*腻考虑其仍有湿热，且热势波及血分，二诊单清气分湿热效果不显，故合三物*芩汤，清热凉血祛湿；再合升麻葛根汤加强解表透散之力，且加大赤芍用量取其凉血之功。
启示
对于皮肤病之治疗，当分清表里，不忘解表祛风以和肺之气，不可专事解*清里之法；当分清气血，在气清气，在血凉血；当除瘀滞，在气分需祛湿，在血分需化瘀。
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