*永凯老师20:54：今天学习“小柴胡汤”，大家谁有条文，发一下吧
学生A20:55：宋板《伤寒论》
一、辨太阳病脉证并治（中）
37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻*汤。
96、伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
二、辨太阳病脉证并治（下）
、妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
三、辨阳明病脉证并治
、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（康平本作“柴胡汤主之”）
、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
、阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉*，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
四、辨少阳病脉证并治
、本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
五、辨厥阴病脉证并治
、呕而发热者，小柴胡汤主之。
六、辨阴阳易差后劳复病脉证并治
、伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实（一作紧）者，以下解之。
七、《金匮要略》*疸病脉证并治第十五
21、诸*，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤。
八、《金匮要略》呕吐哕下利病脉证并治第十七
15、呕而发热者，小柴胡汤主之。
九、《金匮要略》妇人产后病脉证并治第二十一
2、产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。
*、附方《千金》三物*芩汤治妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛但烦者，此汤主之。
十、《金匮要略》妇人杂病脉证并治第二十二
妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
学生B20:56：茶已泡好，坐等
学生李20:56：小柴胡汤柴胡半斤*芩三两人参三两半夏(洗)半升甘草(炙)三两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚
*永凯老师20:56：大柴胡汤的条文也有啊
*永凯老师20:58：病案：石XX，女63岁，年3月7日就诊，患者是我妈妈的同学，自述左侧头部胀痛30年，平素通过口服去痛片来缓解疼痛，1医院就诊做过头颅CT，未见异常，该医院神经内科考虑为“神经性头痛”，既往有糖尿病史2年。医院查肝功：谷丙转氨酶81U/L（正常值0-40）、谷草转氨酶78U/L（正常值0-40）空腹血糖：7.8umol/L，该医院考虑为长期服用去痛片引起的“药物性肝损害”。患者不愿意再服用西药，希望用中药进行治疗。患者除了左侧头部胀痛外，还有口苦、咽干、头晕、并常有一会冷一会热的感觉（寒热往来）、自觉身体沉重、不愿意活动、食欲差，左侧胁肋部常感不适、二便正常，舌红苔白腻，脉浮弦而有力。
*永凯老师20:58：这个是医案
*永凯老师20:59：大家讨论吧
*永凯老师21:00：要求有具体的药物剂量
*永凯老师21:01：这个不单纯是小柴胡汤
*永凯老师21:03：有出方子的同学吗
学生B21:04：柴胡桂枝汤
*永凯老师21:05：这个患者有“桂枝汤”的症状吗
学生穆21:05：小柴胡加龙骨牡蛎汤
学生A21:05:小柴胡合桂枝茯苓丸
*永凯老师21:06:还有吗
*永凯老师21:06:把具体的剂量发上来
*永凯老师21:08:
学生A把“桂枝茯苓丸”的条文发上来学生任21:09：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也。当下其症，桂枝茯苓丸主之。
*永凯老师21:10：我想这个患者小柴胡汤，是没有问题的。但是患者还有“自觉身体沉重、不愿意活动、苔白腻”
学生穆21:11：柴胡24g，大*15g，余药12g，大枣5枚。
学生穆21:11：我打字慢，见谅，
*永凯老师21:11：患者的临床表现没有漏下吧，也没有瘀血吧
学生A21:12：嗯
*永凯老师21:12：
学生穆柴胡汤，必须是“八两柴胡三两芩”*永凯老师21:12：否则就不是柴胡汤
*永凯老师21:13：
学生李你的方子呢？学生C21:13：如果转换成成现在的克数呢
*永凯老师21:14：一两按照3克
学生A21:15：不是一两等于15.克么[疑问]
学生C21:15：柴胡真用到24克？
*永凯老师21:15：古代的一斤是16两，所以“半斤等于八两”
学生穆21:15：余药改用9g，
*永凯老师21:16：
学生A患者得需要多大个锅去煎药*永凯老师21:16：
学生C我门诊的柴胡剂，开的都是24克学生C21:17：
*永凯老师奥！谢谢老师学生穆21:17：以柴胡命方，君药量大，余药牵制，可用24g。
学生穆21:19：平常用经方，常原方原比例，医圣之方，不敢妄动。
*永凯老师21:19：
学生A“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服",这个是小柴胡汤的煎服方法，你回去算一下。一剂该喝多少。学生A21:20：日三服
学生赵21:20：柴胡24g生姜3片法半夏9g*芩6g甘草9g苍术15g厚朴9g陈皮9g。
学生赵21:21：煎服法同小柴胡汤
*永凯老师21:21：有机会，再探讨剂量的问题
*永凯老师21:22：
学生赵你这个小柴胡汤也不是“八两柴胡三两芩”学生赵21:22：据体质微调了一下。
*永凯老师21:23：此病人“自觉身体沉重、不愿意活动、苔白腻”当是有湿邪了
*永凯老师21:23：这个医案当用小柴胡汤+藿香正气散加减，具体用药如下：北柴胡24克*芩9克*参9克法半夏9克炙甘草6克大枣3枚广藿香9克大腹皮9克紫苏叶6克桔梗9克姜厚朴6克陈皮9克白芷9克白术15克茯苓15克川芎30克7剂。水煎服，日一剂。并嘱每日餐后运动，以汗出为度，每日主食保持在7两左右。
*永凯老师21:24：这个是我当时的处方
*永凯老师21:26：大家有疑问吗
学生赵21:26：川芎30g是散偏汤之意？
学生E21:26：老师，那他的脉有提示湿邪吗？
学生穆21:26：观伤寒一书，方定而证动，遂常按原方施论。
学生穆21:27：疗效？
*永凯老师21:27：
学生赵的确是“散偏汤”*永凯老师21:28：二诊年3月14日就诊自述左侧头部胀痛减轻70%，寒热往来、身体沉重及左侧胁肋部常感不适减轻50%，食欲好，二便正常，舌红苔白腻，脉浮弦而有力。上方继服14剂。
三诊年3月28日就诊患者于3月26医院复查肝功正常，血糖为6.8umol/L。自述左侧头部胀痛减轻、寒热往来、身体沉重及左侧胁肋部常感不适、均消失，食欲好，二便正常，舌、脉正常。嘱继续积极控制饮食，并适当运动。
*永凯老师21:28：这个是患者治疗的效果
*永凯老师21:29：我们首先讲“小柴胡汤”
学生穆21:30：[强]
*永凯老师21:30：小柴胡汤的条文如下：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”这个条文里面小柴胡汤的主证是“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，这些主证是小柴胡汤证中必然出现的。“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”，这些证是“或见证”，不是必须出现的，是可能出现的症候。出现小柴胡汤的主证就用小柴胡汤，出现“或见证”，就要用小柴胡汤后面的加减法进行治疗了。
*永凯老师21:31：小柴胡汤的主证，是必须非常熟悉的
*永凯老师21:33：那么小柴胡汤证的病机是什么呢？病位在什么地方呢？我们看《伤寒论》97条文“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”这个条文指出了小柴胡汤的病机“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”，它指出了少阳病既有半阴半阳的一面，又有半虚半实的一面。同时本条文指出了小柴胡汤证的病位在“结于胁下”，此条文是对上一个条文的病机、病位方面的解释。
*永凯老师21:36：为什么用“藿香正气散”呢?我认为时方和经方是可以同用的，
*永凯老师21:37：时方只要疗效确切也是可以采用的。
*永凯老师21:37：不可有门户的见解
*永凯老师21:38：我在学习《刘渡舟伤寒临证指要》的时候，看到刘老治疗一例“肝炎转氨酶升高伴舌苔白腻的病人”用小柴胡汤+藿香正气散合用治愈，故用之。古人治湿之法莫过于“藿香正气散”，故《温病条辨》治疗湿热有五首加减之法。学习前人的医案和“四大经典”是提高中医临床水平的捷径，吴鞠通学习了叶天士的《临证指南医案》，结合自己的临床治疗经验，著成《温病条辨》，所以后人说《温病条辨》中常常看到《临证指南医案》的影子，温病大师吴鞠通的成功经验其实也向我们指出了学习中的一条捷径。
学生A21:40：[强]
学生穆21:41：吾儿一岁半，夜寐时无汗而发热，38度左右，白曰醒后汗出而凉。无他证，遂不知如何用药。细思，病由食西瓜腹泻致里虚，又浴后受风而致，拟用小柴胡汤。
*永凯老师21:42：所以“四大经典”都写序言学习的
学生A21:42：请教老师，小柴胡与温病的蒿芩清胆汤均可用在邪在少阳，如何区别使用？
学生穆21:42：实践是检验真理的唯一标准。
*永凯老师21:42：
学生A一个在足少阳胆，一个在手少阳三焦*永凯老师21:43：
学生穆可以使用，猜想应该效果不错*永凯老师21:44：
学生穆有表证复用里证，当调和之学生A21:44：症状相似，何以区分？
*永凯老师21:46：看“舌苔”
*永凯老师21:46：和脉象
学生A21:47：[抱拳][抱拳][抱拳]
学生A21:48：谢谢老师点拨，舌象的确容易区分
*永凯老师21:49：“蒿芩清胆汤”是湿热阻于三焦
学生A21:49：脉自己水平不行[流汗]
*永凯老师21:49：温病常看舌苔的
*永凯老师21:50：这个需要多练习
学生A21:51：老师，想系统学下温病，该看哪些书?
学生徐21:51：温病学
学生穆21:51：药方刚定，患儿（第3曰上午）热势顿升至39度，醒后喝奶，很快全部吐出。呕而发热，急煎小柴胡灌肠，出汗甚多而病愈。后再服扶正以清余邪。
学生A21:53：我们温病老师从来不用温病的方子，都是按ppt念，学完了印象不大[流汗]
*永凯老师21:53：
学生穆小儿病最难看，古称“啞科”学生穆21:54：拿自家孩子练手，
*永凯老师21:54：
学生A温热病的学习。推荐赵绍琴的“温病纵横”。我详读过，不错学生A21:54：[抱拳][抱拳][抱拳]
*永凯老师21:55：湿热病的学习，推荐薛生白的“湿热论”
学生赵21:55：我也发一个寒热如疟案：赵建国男57岁-12-29近日感冒后常规治疗，外症已不明显，但出现间断子时先寒战后发热、汗出，天明自愈之症，已发作3次，伴有腿疼，头项部稍疼。二便、食欲均正常。因在外地，舌脉不知。
处方：柴胡桂枝汤：柴胡24g*芩9g桂枝9g生白芍9g*参9g半夏12g生甘草6g生姜3片大枣6枚（切）。3剂，水煎，发病前2小时服药1次。
-1-5药后寒热如疟未再发作，但动则汗出，偶有清涕，腿仍疼，精神可。
处方：桂枝汤合玉屏风散：生*芪15g防风9g炒白术12g桂枝9g白芍9g生甘草6g生姜3片大枣3枚。3剂，水煎服。
-1-11药后自汗愈，微有鼻塞，腿疼，嘱咐自行锻炼为主。
学生赵21:56：时间稍误
学生穆21:57：老师，上案如单用小柴胡，调气机，不知湿邪可否得路而去？
*永凯老师21:59：
学生A也可以读刘景源的“温病条辨通俗讲话”。“温病条辨”如果读原文，中医底子一般的话，就会读的云里雾里，它将温热病和湿热病放在一起了，比较杂乱学生A22:00：嗯，谢谢老师
*永凯老师22:01：
学生赵这个医案不错。患者治疗结束后，还有“鼻塞和腿疼”，建议可以喝“神仙粥”*永凯老师22:05：
学生穆这个够呛。藿香正气散，有解表的作用，又可化里湿。患者“四肢沉重，和舌苔白腻”显然是外有寒湿，内有里湿。而小柴胡汤，调和的作用强，没有祛湿的作用学生赵22:06：神仙粥我自己喝过，发汗力小。宜于老人小儿。
*永凯老师22:07：
学生赵你看的是个老爷子吧，所以推荐用，*永凯老师22:09：
学生赵也可以用“苏陈九宝汤”*永凯老师22:09：这个适合老人和小孩子。剂量非常小
*永凯老师22:11：这个方子我是从何绍奇先生写的《读书析疑与临证得失》中学习得到的，此方是由麻*汤合桑白皮、大腹皮、陈皮、苏叶、薄荷、乌梅组成，此虽用麻*汤，但剂量小，每味皆3克，整张处方加起来仅30克，因为整个方子的药力比较弱，使用常用于老人、体弱、儿童。它最早见于宋代王贶撰的《全生指迷方》中，是蒲辅周老先生治疗外感伤寒常用方子之一。
*永凯老师22:12：
学生赵当然了，病邪衰其大半而止，也是不错的。待病人正气来复，可以痊愈。*永凯老师22:17：各位微友今天就这里吧，谢谢大家，一起讨论
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