十一、谋求治水的辨病方
仝小林论治水与辨病方：左心枯竭的中央病机为：心阳虚衰，肺瘀水停。其心水治法：强心散瘀，泻肺平喘。辨病方：参附萸肉汤合葶苈大枣泻肺汤。右心衰的中央病机为强心活血利水，其致使的心水治法：强心利水，通腑活血。辨病方为：参附萸肉汤合五苓散、桃核承气汤。由于在右心枯竭时，胃肠道瘀血很重，要胃肠公则气血活。况且，肠胃通，肾脏灌输才干增多，还也许削减*素汲取。肝强硬、肝癌引发的肝腹水的中央病机归纳为云云八个字：肝癥络闭，血阻水停。肝癥，致使肝络瘀闭，血阻不能回肝，血不利则为水。而这个血阻，主若是消化道，故脾络、胃络、肠络等接踵瘀闭。血不利则为水，腹水成矣。治法：化瘀消癥，通腑活血，益气健脾利水。大*?虫丸合五皮饮、当归补血汤。
仝小林：本日*昏商议的主旨是：辨病方及与水肿的干系。
（一）治水方要略
沈仕伟：以方来解说水的治法，大要有如下法子：①给水以去路：给水以去路也许细分为发汗、利小便，发汗利水代表方如越婢汤、越婢加术汤等，利小便的代表方如五苓散等。②经过主水的脏腑如肺、脾、肾来调动，宣肺利水代表方如《金匮要略》之甘草麻*汤，健脾利水真实脾饮，温肾利水如真武汤、济生肾气丸等。气虚水停则益气利水，用防己*芪汤、防己茯苓汤；阴虚水停则育阴利水，用猪苓汤；畏惧水泛则强心利水，用葶苈大枣泻肺汤；血瘀水停（血不利则为水）则活血利水，用当归芍药散加益母草；气滞水停则理气利水，用四逆散合五皮饮（陈皮、大腹皮、生姜皮、桑白皮、茯苓皮）。此外，利小便的治法也分轻中重，轻如五苓散，中如茯苓导水饮，重则峻下逐水，用疏凿饮子。
（二）水肿辨病方
仝小林：中西医连系界连续在商议辨病方，但感触不停没有很好的思绪。众人剖析一下，寻求辨病方会碰到甚么瓶颈呢？
逄冰：辨病方重要针对的是疾病，然而得了统一疾病的患者，也许呈现出多种证型，每一个患者，都市呈现出不同的主症，因此不过针对疾病举办选方，是不够周密的。
仝小林：我感到，最关键有两个题目。①要将疾病分红几许阶段，而不是一方包打天下。②西医的病机是不是和中医的病机相合乎。
于淼：中医感到一个病的成因有多种，多采纳辨证论治的方法诊治，若是倏地换成辨病的形式，肯定不适应，但笃信跟着商议的深入，理论的递进，辨病方肯定会圆满和老练，成为轻车熟路的兵戈。
仝小林：逄冰和于淼说的，是特性，即私人化医治的层面。然而，唯有是统一种疾病，就必然会有个性，这个个性的药方，便是辨病方。一种疾病，在进展的不同阶段，其中央病机是不同样的。因而，辨病方理应是针对疾病的阶段，而不是全程。好比，仲景的伤寒，是风行性出血热，仲景将其分为六个进展阶段，每个阶段又有其纲领，这个纲领，便是这一阶段的中央病机。咱们为甚么苦苦地寻求辨病方？便是要完全改动千人千面！要把辨病和辨证恰到利益地连系起来。西医走向私人化，是大局，中医走向集体化，也将是大局。都是学科的重猛超过。我不停感到，惟独在当代，有当代医学诊病的共通准则，中医才有寻求个性的前提。在古代，智者见智，智者见智，难有共通准则，何谈个性辨病方。本日咱们明晰了一个寻求辨病方的基根源则和原形环节，即先限定是疾病的哪个阶段，其次断定这一阶段的中央病机。就像我在糖尿病的钻研上，先限定郁、热、虚、损四大阶段，再断定阿谁阶段的中央病机，末了断定辨病方，我在SARS分期上，也是如许。这个阶段，理应是疾病进展的果然过程。
1．心水辨病方
仝小林：仕伟，先说说你归纳的前方商议的辨病方？
沈仕伟：肺水：如肺源性心脏病的肢体水肿等，小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤。心水：如心衰引发的肺水肿，参附萸肉汤合苓桂术甘汤。心衰引发的胸水：十枣汤合葶苈大枣泻肺汤。肝水：如慢性肝炎肝强硬致使的腹水，轻者用东垣当中满分消丸合胃苓汤，重则疏凿饮子。肾水：如急性肾炎用越婢汤；慢性肾炎：脾虚失袭用实脾饮，阳虚水泛用真武汤。阳虚气化失司：济生肾气丸；三焦壅滞：轻者茯苓导水饮，重者疏凿饮子；特发性水肿：防己*芪汤合五苓散，或防己茯苓汤。
仝小林：胸水，是放到心水内部好呢？照样独自思索好呢？
沈仕伟：我列的胸水，前方加了束缚，是心衰引发的胸水，因此参与了心水中，若单看胸水，单列出也很好，由于胸水的病因也良多。
王强：胸水除心衰外，肺结核、肿瘤、低卵白、其余肋膜炎等临床都很罕见，五脏水不能归纳，故应独自思索。从西医病机思索理当包罗，左心衰致使肺水肿，水在肺而因在意。
仝小林：王强的提议，把胸水单拿出来。那末，左心衰和右心衰的中央病机和药方是不同的。咱们既要思索繁杂的病因，同时，也务必归类，不成能一个胸水的辨病方有良多个，这便是能掰开，也能合拢。咱们先以心水为例，众人谈谈，心水的界说是甚么？哪些境况也许致使心水？其中央病机是甚么？
逄冰：急性左心枯竭（acuteleftheartfailure）是由于心脏瓣膜疾病、心肌伤害、心律异常、左室先后负荷太重致使急性心肌压缩力下落、左室舒张末期压力增高、排血量下落，进而引发以肺轮回淤血为主的缺血缺氧、呼吸难题等临床症候群。急性肺水肿是最重要呈现，可产生心源性休克或心搏骤停。本病的病理生理原形为心脏压缩力倏地严峻松开，心排血量赶紧削减，或左心室瓣膜性急性反流，舒张末压疾速抬高，肺静脉回流不畅，由于肺静脉压迅速抬高，肺毛细血管楔压随之抬高，使血管内液体浸透到肺间质和肺泡内产生急性肺水肿。
急性右边心力枯竭即急性右心衰，是指由于某些因为，使右心室心肌压缩力赶紧下落或右室的先后负荷倏地加剧而引发的右心排血量赶紧削减而至的临床归纳征。急性右心枯竭常见急性大片肺梗死和急性右室梗死。急性右心枯竭的病理生理：①急性右心枯竭可致左室充足不够，引发左室排出量下落致低血压或休克。②由于动脉压赶紧下落，可反射引发肺血管压缩，肺轮回阻力增高，进而进一步升高左室充足压，产生恶性轮回。③急性右心枯竭时的急性右室膨大是由于右室壁薄，适应性大，当其压缩力赶紧升高或急性右室先后负荷增高时，右室可膨大到原容量的2倍，以保持其平常的舒张末压。④当右室代偿不全时，可涌现右室舒张末压增高和四周静脉压增高，涌现体轮回静脉淤血。治则包罗病因医治，削减心脏负荷，增多心排血量，与急性左心枯竭不同，急性右心枯竭的病因医治格外要紧。由于病发因为不同，即便有好似的临床呈现，但临床责罚天壤之别。
仝小林：众人思量一下，左心衰能否以参附萸肉汤合葶苈大枣泻肺汤为辨病方，而右心衰以参附萸肉汤合五苓散为辨病方呢？左心衰和右心衰的共通点是心衰，参附萸肉汤便是针对这一个性。众人认可吗？
左心衰和右心衰在医治上均强调增多心排血量，削减心脏负荷，利尿，这些是个性。右心衰更强调病因医治，由于病发因为更百般，产生体轮回淤血，病症呈目前浑身。而左心衰是肺淤血，病症主若是呼吸难题，对比严峻的会产生急性肺水肿。因此病位重要在意肺。
仝小林：我医治急性左心衰，山萸肉在60～g。
逄冰：张锡纯老师称山萸肉为“救脱之圣药”“救脱之力十倍于参芪也”。
仝小林：此话确实不虚。我曾治一21岁女性，急性左心衰，大汗淋漓，脉疾数（心律次/min）。用山萸肉g，1小时后，汗收脉静。山萸肉与淫羊藿，人参加附子，桂枝与云苓，丹参加三七，杏仁与大*（宣肺通腑），是医治心衰的巴望药对。
仝小林：那咱们再剖析一下，左心衰和右心衰的中央病机。右心枯竭的中央病机：心阳虚衰，血瘀水停。左心枯竭的中央病机：心阳虚衰，水饮聚肺？停肺？壅肺？哪个更好？
逄冰：右心衰由于呈现出来水肿的病症，因此医治侧重于治水。左心衰照样侧重于瘀血的。
沈仕伟：中央病机中，仿佛水饮要比血瘀要紧。我赞成心衰患者是有瘀血呈现，然而典范方中不必血分药也也许。我感到照样从临床本质思索的吧，如果参预血分药如丹参等，结果是比单用水药好，格外是急性心衰，那便要侧重。
逄冰：中央病机中，除了强调痰、瘀等证候因素，要更凸起“虚”的呈现。由于心衰理当属于真假搀和证，以虚为主。
仝小林：心衰引发的肺水肿，是用饮好呢？照样用痰好呢？
周毅德：水饮射肺会更局面些。
逄冰：用饮更好，对比好似于支饮。痰湿饮瘀谨慎肌，痰湿饮瘀霾伤阳，清升浊降阴郁散，少阴气化心脏痊。
仝小林：饮和淤血或瘀血，奈何合在一同抒发呢？
沈仕伟：饮和瘀也许隔开抒发，左心衰：心阳虚衰，水饮停肺，头绪瘀滞。
仝小林：能否将左心枯竭的中央病机归纳为：心阳虚衰，肺淤水停。那末右心枯竭和左心枯竭的治法是甚么呢？右心衰，是淤好？照样瘀好？
周毅德：瘀好。
仝小林：那末，右心衰引发的心水治法是不是应为：强心活血利水。左心衰引发的心水治法是不是应为：强心散瘀蠲饮。那末，辨病方呢？
马艳红：病机是水停，治法用蠲饮，妥欠妥？
王强：是不是右心加“消肿”、左心加“平喘”二字。
仝小林：艳红和王强提得好！左心枯竭之心水治法：强心散瘀，泻肺平喘。辨病方：参附萸肉汤合葶苈大枣泻肺汤。右心衰之心水治法：强心利水，通腑活血。辨病方为：参附萸肉汤合五苓散、桃核承气汤。由于在右心枯竭时，胃肠道瘀血很重，要胃肠公则气血活。况且，肠胃公则肾脏灌输才干增多，还也许削减*素汲取。本日*昏的商议，就因而心水为树范，商议辨病方。这是中西医合并之超过！是在保守中医私人化诊治的特性原形上，对疾病规律和疾病阶段规律的个性的抽提。若是这条路走通了，中医和西医之合并，便没有阻滞。在西医诊断的疾病眼前，众人的了解是也许统一的。在这个统一原形上，寻求辨病方，即医治的个性，是中医进展的要紧路径。由于这类个性，不单唯一益于中医传承、有益于中西医合并，更要紧的是也许大大抬高疗效。而从疾病阶段的中央病机动手，是寻求辨病方的捷径。
2．肝水辨病方
仝小林：上面商议肝水的中央病机和主方。首先要思索肝脏自身的病理生理状况，其次是肝脏和干系脏腑的干系。咱们商议的肝，首先理应明晰，是当代医学的肝脏，而不是藏象的肝。中医藏象的肝，是很难断定辨病方的。
肝强硬是引发腹水的重要疾病，肝强硬患者一旦涌现腹水，标识着强硬已加入失代偿期（中晚期）。涌现腹水的初期，患者唯一轻飘的腹胀，很简单误感到是消化不良，因而，对慢性肝炎尤为是肝强硬患者，若是近期感触腹胀显然，腰身增大、体重增进、下肢水肿，病院审查。腹水产生的重要原由于：门静脉压力抬高、白卵白升高、肾脏有用轮回血量削减、内渗出成效混乱等。
腹水不过一个病症，不是一个病，良多疾病均或者涌现腹水。除肝强硬引发腹水外，血吸虫病、重症病*性肝炎（急性、亚急性重型肝炎）、门静脉和肝静脉障碍、肝癌等均或者涌现腹水。此外，除肝脏疾病外，其余脏器的疾病，如右心枯竭、缩窄性心包炎、肾病归纳征、腹膜炎（如结核性、化脓性）和腹膜肿瘤等，也可引发腹水的产生。
仝小林：咱们临床上罕见的肝腹水，除了肝强硬、肝癌除外，再有哪些？肝强硬腹水重要触及哪几个系统和器官？
沈仕伟：腹水，除了肝强硬、肝癌因为，还看来于养分不良卵白低致使血浆胶体浸透压低而致使，右心衰致体轮回淤血在严峻境况下也会涌现腹水，即肝强硬腹水便是归去的路堵了，肝强硬致使门静脉高压而涌现腹水，果然再有水钠潴留等因素。
仝小林：若是不过说肝强硬腹水，中医是没法开药方的。但若是你说，肝强硬腹水的中央病机是肝癥络闭，血阻水停，这辨病方就果然出来了。中医屡屡不过在西医失效时的一种取舍，但肝强硬腹水的医治，中医格外有用，众人感到治法是甚么？
沈仕伟：活血消癥，通络利水。
仝小林：要不要通腑？要不要健脾？要不要益气？
逄冰：要通腑，六腑公则气血活，健脾益气也要，合作（香砂）六正人汤。
马艳红：肝强硬胃肠瘀血，需求通腑，见肝之病领先实脾。
仝小林：哪个药方做代表药方好呢？仕伟对比一下疏凿饮子和茯苓导水汤。
沈仕伟：我举一段自身整顿的《医宗金鉴》的话来对比两方的不同：水肿，外散内利两解峻者，用疏凿饮子，即椒目、赤小豆、槟榔、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、泽泻、商陆也。外散内利两解和缓者，茯苓导水汤，即泽泻、猪苓、白术（四苓汤）、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、陈皮、生姜皮（五皮饮）、木瓜、木香、槟榔、砂仁、苏叶、麦冬也，即四苓汤合五皮饮加木瓜、槟榔、木香、砂仁、苏叶、麦冬。
仝小林：剖析得很好！再剖析一下大*?虫丸，缓中补虚，通络消癥。
沈仕伟：大*?虫丸：五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧郁、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大*?虫丸主之。
仝小林：治法：化瘀消癥，通腑活血，益气健脾利水。大*?虫丸合五皮饮、当归补血汤。
沈仕伟：这个治法相对更好，由于中医向来器重浩气，肝强硬到失代偿，浩气必虚，而活血利水药，有如勇将，要有君主来操纵，健脾便是霸道。
仝小林：我喜爱大剂量丹参、赤芍养血活血，莪术、三七化瘀，商陆、马鞭草利水。但这是团体阅历。辨病方，要统一到经方上来的因为，是众人对比简单接管和统一。我治肝强硬腹水的几个（三味药小组合）处方：生*芪30～60g，灵芝15g（或灵芝胞子粉1.5g），虫草3根研粉冲服（益气扶正）；丹参15～30g，赤芍15～30g，阿胶珠9g（养血活血）；商陆9～30g，马鞭草30g，云苓30～g（逐水利水）；醋龟板30g，醋鳖甲30g，生牡蛎30g（滋养肝肾，软坚散结）；莪术15～30g，三棱15～30g，三七9～15g（化瘀消癥）；酒大*3～9g，厚朴6～15g，枳实9g（行气通腑活血）；水蛭粉、土鳖虫粉、黑蚂蚁粉各1.5g冲服（祛瘀通络）；炒白术、炒谷芽、炒麦芽各9g（健脾消积）。方名：马鞭芪虫消（腹）水煎。马鞭芪虫消水煎方歌：三七棱莪腹水消，商苓利水马鞭草，通腑活血小承气，芪芝虫丹赤芍胶，龟鳖牡蛎术麦谷，水土蝼蚁肝络摇。肝强硬腹水，看似水淤（细胞外液水钠潴留），实则肝肾之阴（细胞内液）大亏；看似臌胀，实则灵*大亏。龟板、鳖甲、牡蛎既可软坚散结，更可咸寒滋肾阴；*芪、灵芝、虫草既可益元补气，又可健脾安神。
逄冰：仝小林医治腹水案。
案例一：患者，男，77岁。因上消化道出血诊为肝强硬失代偿，Ⅱ型呼吸枯竭，肺间质纤维化伴传染，冠芥蒂，心脏瓣膜病，高血压3级，糖尿病，门静脉栓子产生。眼前症：腹水、双下肢轻度水肿，泻肚，恶心，憋气，头晕心慌，纳差，眠差。处方：陈皮15g，清半夏15g，*参15g，云苓g，泽泻60g，炒白术15g，马鞭草30g，虎杖15g，三七15g，莪术30g，桃仁15g，生*芪45g，早中晚睡前各服1次。35剂后腹水消散、下肢水肿削减。
案例二：患者，男，60岁。1年前诊为肝癌晚期。3个月前涌现大批腹水伴双下肢高度水肿，用利尿剂结果欠安。现肝区胀痛、腹胀如鼓，挪动性浊音阳性，面色昏暗，大便不行形，苔*腻，脉弦滑数。处方：商陆15g，云苓g，莪术60g，三七30g，茵陈45g，赤芍30g，丹参30g，酒大*6g，泽兰泻各30g，生*芪45g。服药半个月后挪动性浊音消散。
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